Auditoria médica: saiba tudo sobre essa função

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Aplicada de maneira eficiente em instituições de saúde, a auditoria médica pode oferecer melhorias ao paciente e no planejamento de utilização dos recursos financeiros

A auditoria médica pode ser compreendida como o processo que, dentro de princípios éticos e legais, se propõe a assegurar a qualidade dos serviços profissionais e institucionais, preservando o uso adequado dos recursos destinados à Saúde, visando a assegurar o máximo de benefício, com menor risco e maior eficiência possível.

Considerando que a auditoria se caracteriza como um ato médico, de acordo com Reinaldo Ramalho, consultor em Gestão Estratégica em Oftalmologia e coordenador do Comitê de Diretrizes do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), o médico que desempenha a função de auditor de convênios deve apresentar conhecimento técnico, pleno e integrado da profissão. “Dessa forma, em razão do grande avanço tecnológico observado nas diversas áreas médicas, identifica-se no exercício da função, cada vez mais, a figura do auditor especialista”, define.

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Além de garantir a qualidade no atendimento, evitando desperdícios e auxiliando no controle de custos, o especialista ressalta que o auditor também tem a função de monitorar periodicamente os resultados dessas ações. “Nessas circunstâncias,o principal desafio para um auditor médico em sua área de atuação é manter-se sempre atualizado frente ao avanço médico-tecnológico, além de construir um bom relacionamento com os prestadores de serviços médicos e buscar a otimização dos processos regulatórios na análise de procedimentos médicos”, avalia.

Modalidades da auditoria médica

Auditoria preventiva: também conhecida como auditoria prévia, tem como finalidade auditar os procedimentos antes que aconteçam, a fim de prevenir não conformidades e glosas posteriores.

Auditoria operacional (concorrente): é aquela que se efetua in loco, ou seja, no próprio prestador. Nesse tipo de auditoria, os procedimentos são auditados durante e após terem acontecido.

Auditoria de contas: é parte integrante da auditoria operacional e caracteriza-se por ser um processo minucioso, realizado, atualmente, por equipes de profissionais multidisciplinares, para a avaliação de diversas informações, como indicação clínica, procedimentos realizados, exames e seus respectivos laudos e/ou imagens e relação de materiais e  medicamentos gastos, e também a avaliação de pertinência de utilização de dispositivos médico-implantáveis (DMI) e/ou materiais especiais.

Auditoria analítica: compreende as atividades de análise dos dados levantados pelas auditorias preventiva e operacional, e sua comparação com os indicadores gerenciais locais e de outras organizações.

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O que diz o CFM?

O parecer do Conselho Federal de Medicina (CFM) 11/1999 define a auditoria médica como o conjunto de atividades e ações de fiscalização, de controle e de avaliação dos processos e procedimentos adotados, assim como o atendimento prestado, objetivando sua melhor adequação e qualidade, detectando e saneando-lhes eventuais distorções e propondo medidas para o seu melhor desempenho e resolubilidade.

O CFM tem o entendimento pacificado de que não pode tolerar qualquer forma de intervenção, seja de quem for, que venha a restringir ou limitar o trabalho assistencial do médico, sob pena de grave infração do Código de Ética Médica e dos princípios fundamentais que os norteiam. Por outro lado, a entidade reconhece que existem distorções, fraudes e desobediências de regras básicas perpetradas por muitos profissionais e instituições que prestam assistência à Saúde.

Na prática: qual o papel do auditor?

Ramalho explica que o auditor recebe a guia de solicitação com a relação de procedimentos médicos solicitados. De posse de tais dados, deve, antes de mais nada, verificar se há cobertura contratual assegurada. Cumprida essa premissa,passa, então, a analisar a indicação clínica (quando registrada) confrontando com o(s) evento(s) listado(s).

A partir daí, existem três situações possíveis:os elementos encaminhados são insuficientes para subsidiar a análise, não justificam a solicitação dos procedimentos ou justificam parte dos procedimentos solicitados.

O auditor, por fim, encaminha seu parecer para o conhecimento do prestador solicitante para as considerações cabíveis. Segundo o especialista, mesmo em caso de divergência técnica, o auditor jamais pode negar o(s) procedimento(s),caso eles possuam cobertura contratual assegurada.

Nessa situação, considerando a resolução normativa 424/2017 da ANS, que dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnico-assistencial acerca de indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de contestação pelo auditor contratado pela operadora, o caso deverá ser conduzido para avaliação de profissional desempatador, com emissão de parecer fundamentado por respostas e quesitos técnicos formulados para o caso em questão.

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O médico e o auditor médico

Segundo Breno Caiafa, presidente da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular – regional Rio de Janeiro (SBACV-RJ), enquanto o médico assistente promove a atenção direta ao paciente, o auditor médico fica encarregado de avaliar a adequação e o custo dos serviços médicos, o que se concretiza pela análise do cumprimento dos protocolos e das diretrizes médicas emanadas pelas sociedades de especialidades vinculadas à Associação Médica Brasileira (AMB), bem como pelo preenchimento das regras internas das operadoras.

O especialista complementa que, assim como o médico assistente, o auditor médico deve prezar pelo integral cumprimento das normas que regem o exercício da Medicina no Brasil, sob pena de responsabilização nas esferas ética, civil e criminal. “Os profissionais devem, sobretudo, respeitar a autonomia um do outro, sempre com vistas ao bem-estar do paciente. Também é necessário esclarecer que a atuação dos dois profissionais não é conflitante. Pelo contrário: é subsidiária uma a outra, de modo a garantir o equilíbrio do setor e uma atenção à saúde digna para todos”, define Caiafa.

Ramalho avalia que a relação entre o médico prestador de serviços e o auditor médico é pacífica. Todavia, não é raro observar situações de animosidade nesse processo.“O que deve ficar claro, antes de mais nada, é que a auditoria médica não se trata de técnica utilizada para policiamento das atividades dos profissionais da Saúde. Ao contrário, justifica-se como um estímulo à melhoria do padrão de atendimento”, ressalta.

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Relação com as operadoras de Saúde

Atualmente,a relação entre médicos e operadoras é complexa. Caiafa analisa que o diálogo entre as duas partes pode ser dificultado pelo excesso de burocracia e, até mesmo, por um sentimento de desconfiança mútuo. Contudo, a manutenção de um relacionamento com as operadoras permite, segundo o especialista, obter a solução de eventuais conflitos de forma mais eficaz, seja pelo contato direto com os auditores ou mesmo com os responsáveis pelos setores de negociação.

Para Ramalho, o que se observa, na prática, é que a maioria dos prestadores de serviços não detém o conhecimento legal necessário em sua área de atuação,sendo leigos no que compete ao conhecimento de normativas, resoluções de processos-consulta e leis que regulamentam o setor de saúde suplementar.

“Por outro lado, de posse de tais conhecimentos, esses profissionais passariam a solicitar ao convênio procedimentos de maneira adequada, acompanhados de contexto clínico necessário ao exercício do processo de auditoria, sendo inclusive capazes de orientar adequadamente seus pacientes em situações de ausência de cobertura”, considera.No caso do paciente,o esforço conjunto do médico assistente com a operadora permite que asa provações das autorizações sejam muito mais céleres e que o trâmite seja mais transparente.

Nesse contexto, quando o médico e a operadora estão em sintonia, o paciente se sente mais confiante em relação ao cuidado assistencial. “Cumpre ressaltar que a proximidade entre o médico, as operadoras e os pacientes colabora para evitar os crescentes casos de judicialização na esfera da Saúde – suplementar e pública –, que, em sua maioria, são decorrentes da insuficiência de informação”, sustenta o presidente da SBACV-RJ

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Solicitação de procedimentos e glosas

Caiafa relata que uma das principais dificuldades enfrentadas pelo médico em relação à solicitação de um procedimento é a multiplicidade de regras existentes junto às diferentes operadoras. “Em que pese a edição de normas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para disciplinar as regras gerais aplicáveis nas relações entre médicos e operadoras, inclusive no tocante à formalização dos contratos e da transmissão de informações, fato é que cada operadora ainda mantém regras próprias em seus respectivos manuais”, analisa.

Ainda de acordo com o presidente da SBACV-RJ, a existência de diferentes sistemas, regras e referenciais prejudica o bom funcionamento do setor de saúde suplementar. “No tocante aos procedimentos contratados, verifica-se que são adotados referenciais que muitas vezes estão em desacordo com os procedimentos reconhecidos pela especialidade”, complementa.

Nesse cenário, o especialista também destaca os tipos de glosas mais comuns e como é possível evitá-las. “Enquanto as glosas administrativas e técnicas podem ser evitadas ao conferir mais cuidado no preenchimento das informações e na adoção dos procedimentos autorizados pelas operadoras, as glosas lineares apresentam hipótese distinta, na qual o prestador está à mercê das operadoras, mesmo que tenha cumprido todas as exigências contratuais e regulamentares”, explica.

Em todo caso, Caiafa reforça que é preciso compreender que algumas operadoras incluem, nos contratos, descontos pré-estipulados sobre a fatura, o que deve ser evitado sempre que possível, visto que a resistência das operadoras é algo esperado. Também deve ser observado se o contrato prevê a forma do faturamento e os procedimentos efetivamente acordados entre as partes.

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