O prontuário: o aliado do médico

Talvez uma das grandes dificuldades encontradas hoje pelos médicos seja o registro dos atendimentos realizados no consultório. Muitos médicos têm o receio do que escrever ou o que deve ser omitido no principal documento que direciona a relação médico-paciente: o prontuário médico.

Atualmente, há diversos tipos de prontuários, como as fichas, os prontuários eletrônicos, os prontuários multidisciplinares etc. Cada um tem sua função e pode ser útil para determinado tipo de atividade. O prontuário é um documento obrigatório para o médico.

O Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) assim disciplina sobre sua obrigatoriedade: “Art. 87 – Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente. § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. § 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente”.

Independentemente da forma, esse é o mais relevante documento dentre os que o médico não pode prescindir. Muito mais do que um relato da consulta ou do procedimento realizado, o prontuário registra as impressões, as dúvidas, as dificuldades e intercorrências no atendimento. O prontuário é a principal fonte de prova do médico em qualquer procedimento administrativo ou judicial que porventura possa ser instaurado, além de ser um documento relevantíssimo do ponto de vista do acompanhamento do paciente.

Um bom prontuário médico vai registrar os dados do paciente, as queixas, as hipóteses diagnósticas, o diagnóstico, o tratamento indicado, as alterações no tratamento, a reação do paciente e sua conduta, inclusive o não cumprimento por parte deste das prescrições médicas indicadas. Para fins de prova futura, o médico deve registrar comportamentos negativos ou criminosos dos pacientes, como ameaças, insinuações ou desobediência expressa, com o fim de precaver-se de eventuais inverdades utilizadas em processos. Em caso de abandono do tratamento por recusa ou evasão, deve haver o registro e, se presente o paciente, é permitido que ele assine no prontuário que não deseja submeter-se a um tratamento qualquer ou que não concorda. Para aqueles que atuam na área da estética, é fundamental que os esclarecimentos quanto ao pós-procedimento ou indicações expressas sobre eventuais resultados sejam ali registrados, com o concordância do paciente e, se possível, com a assinatura deste.

Assim, não se trata de uma faculdade do profissional da saúde manter sob sua guarda e registrar todos os acontecimentos no prontuário, mas de um mandamento deontológico que pode gerar punições administrativas graves, resvalando, por vezes, na esfera judicial, cível ou criminal. O prontuário não é apenas uma obrigação, mas também uma proteção para o médico. Um prontuário bem redigido, legível, cronologicamente escrito, sem rasuras e fiel pode trazer benefícios muito maiores no futuro do que no momento em que está sendo escrito.

Por exemplo, em um processo judicial, no caso de necessidade de perícia, é o prontuário médico que será prontamente requerido pela autoridade judicial e, mesmo em procedimentos administrativos pelo Conselho Regional ou Federal de Medicina, esse documento é indispensável para a busca da verdade, que muitas vezes é alterada pelo paciente. Um prontuário com muitas rasuras, uso de branqueadores ou rasgados reduzem (embora não eliminem) a veracidade ou autenticidade do documento. Nesse sentido, deve-se atentar para que não haja alterações posteriores nas prescrições e informações, de modo a não contaminar a cronologia correta dos fatos.

É sempre bom lembrar que o prontuário é do paciente, sendo o médico apenas seu guardião. O Código de Ética Médica assim dispôs: “Art. 88 – Negar ao paciente ou, em sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros”. Se for requerido pelo paciente, por seu familiar, pelo conselho profissional ou por autoridade judicial, deve ser fornecido, sem custo (no caso do Rio de Janeiro, em que há lei expressa nesse sentido), em data, local e hora determinados. O CEM assim se posicionou: “Art. 90 – Deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando há requisição pelos Conselhos Regionais de Medicina. O consultório deve ficar com cópia autenticada do documento”.

É importante ressaltar que, anexos ao prontuário médico, outros documentos podem contribuir para o formação probatória, como o termo de consentimento informado, prescrições (receitas e exames), fotografias e documentação do paciente. Dependendo do tipo (físico ou eletrônico), é possível anexar mais documentos.

É preciso desmistificar a ideia de que um prontuário muito completo é sinal de que “algo deu errado”. O prontuário médico é um aliado, não um vilão para o profissional e, por vezes, o único meio de prova em um momento histórico em que os processos judiciais contra profissionais da saúde está cada vez mais comum, e os consumidores veem o médico mais como um prestador de serviços, em uma relação de consumo, do que um profissional que, após tantos anos de estudo, só quer o melhor para seus pacientes.

Mayrinkellison Peres Wanderley – Advogado; sócio da BWF Advocacia e Consultoria Jurídica, Rio de Janeiro; bacharel em Direito pela Universidade Estácio de Sá; pós-graduado em Direito Empresarial pela FGV-Rio e Direito da Saúde pela PUC-Rio; mestrando em Direito da Regulação pela FGV-Rio

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